Διαχείρηση της Πανδημίας και καλύτεροι τρόποι μείωσης του φόρτου στις εισαγωγές στα νοσοκομεία λόγω Covid-19 – Δρ. Σπύρος Πίπης
Θα ήθελα να μοιραστώ τις απόψεις μου σχετικά με την διαχείριση της πανδημίας και τους καλύτερους τρόπους μείωσης του φόρτου στις εισαγωγές στα νοσοκομεία λόγω Covid-19 που ενδεχομένως να αυξηθεί με την σταδιακή χαλάρωση των μέτρων.
Πιστεύω ότι επί του παρόντος έχουμε τις ακόλουθες επιλογές (οι οποίες δεν αλληλοαποκλείονται).
1. Αύξηση του ρυθμού εμβολιασμού. Κατά την άποψή μου αυτό είναι και το πιο κρίσιμο σημείο. Χρήση των 3 εμβολίων τα οποία έχουν μέχρι στιγμής εγκριθεί από τον Ευρωπαϊκό Οργανισμό Φαρμάκων (ΕΜΑ) : Pfizer, Moderna, AstraZeneca . Κάποιες αρχές εισηγούνται τη χρήση του εμβολίου της AstraZeneca (Οξφόρδης) στους νεότερους μόνο (η δοκιμή φάσης 3 διενεργήθηκε κυρίως στην ομάδα των 18-55 ετών. Μόνο 12% των συμμετεχόντων στη δοκιμή ήταν άνω των 55). Το ερώτημα είναι το εξής: στην απουσία διαθέσιμων εμβολίων mRNA (Pfizer/Moderna) και λαμβάνοντας υπόψη την αποτελεσματικότητα του εμβολίου AstraZeneca κατά της σοβαρής νόσου και του θανάτου και στην απουσία ανεπιθύμητων ενεργειών, μπορούμε να έχουμε την πολυτέλεια να ΜΗΝ προσφέρουμε αυτό το εμβόλιο σε άτομα άνω των 65; Σε ένα ιδανικό σενάριο θα μπορούσαμε να ιεραρχούσαμε τη χορήγηση των εμβολίων mRNA στους ηλικιωμένους όπου τα δεδομένα αποτελεσματικότητας είναι παρόμοια όπως στην νεότερη ηλικιακή ομάδα. Προσωπικά πιστεύω ότι το σημαντικότερο είναι να εμβολιάσουμε τις ευπαθείς ομάδες με ΟΠΟΙΟΔΗΠΟΤΕ διαθέσιμο αδειοδοτημένο εμβόλιο, μειώνοντας τον αριθμό θανάτων από Covid-19 που θα μπορούσαν να είχαν προληφθεί αυτό εξάλλου είναι που προτείνουν ο ΠΟΥ και MHRA στο Ηνωμένο Βασίλειο. Μια πρόσφατη μελέτη (μη-δημοσιευμένη από το The Lancet) εντοπίζει υψηλότερη αποτελεσματικότητα του εμβολίου AstraZeneca (82,4%) μετά τη δεύτερη δόση μετά από διάστημα 12 εβδομάδων. Σε ένα άρθρο που δημοσιεύτηκε πρόσφατα στο περιοδικό The Lancet (1) καταδεικνύεται ότι το εμβόλιο Sputnik V κατά του Covid-19 είναι εξίσου ασφαλές και αποτελεσματικό με τα άλλα 3 εμβόλια. Αυτό δεν έχει ακόμη εγκριθεί από τον ΕΜΑ. Ωστόσο, τουλάχιστον μια χώρα της ΕΕ (Ουγγαρία) έχει αρχίσει να κάνει χρήση αυτού του εμβολίου. Ως εκ τούτου είναι σημαντικό να είμαστε έτοιμοι να διερευνήσουμε και αυτή την πιθανότητα. Δύο ακόμη εμβόλια τα οποία ελπίζεται ότι θα λάβουν σύντομα την έγκριση του EMA είναι το Novavax και το Johnson&Johnson με εξαιρετική αποτελεσματικότητα και σύμφωνα με προκαταρκτικά στοιχεία φαίνεται να υπόσχονται προστασία κατά των νέων μεταλλάξεων συμπεριλαμβανομένης και εκείνης της Νοτίου Αφρικής. Το σημαντικό είναι να εμβολιαστούν και να προστατευτούν ΑΜΕΣΑ αρχικά οι ευπαθείς ομάδες και στη συνέχεια ποσοστό μέχρι 70% του πληθυσμού για να επιτευχθεί ανοσία της αγέλης (εάν οι νέες μεταλλάξεις του ιού καταστούν κυρίαρχες αυτό το ποσοστό ίσως να πρέπει να ανέλθει στο 80-85% του πληθυσμού).
2. Θωράκιση και προστασία των ευπαθών ομάδων, π.χ. άτομα άνω των 70 και άτομα οποιασδήποτε ηλικίας με σοβαρές υποκείμενες ιατρικές παθήσεις. Στην πράξη αυτό μπορεί να σημαίνει να ενθαρρύνονται ίσως και με δική τους θέληση να περιορίζουν την έκθεσή τους σε πολυσύχναστα μέρη στο μέτρο του δυνατού (μια μορφή οικειοθελούς ‘lockdown’). Περίπου 10 μέρες μετά τον εμβολιασμό τους μπορούν να βγουν από τη «θωράκιση». Για τον υπόλοιπο πληθυσμό μπορεί να εφαρμοστεί σταδιακή χαλάρωση όπως προβλέπεται αλλά με συνέχιση των αναγκαίων μέτρων (μάσκα, κοινωνική αποστασιοποίηση, τακτική απολύμανση χεριών κλπ.).
3. Χρήση φαρμακευτικής αγωγής ΣΤΑ ΠΡΩΤΑ ΣΤΑΔΙΑ της πορείας της ασθένειας προκειμένου να μειωθεί η εξέλιξή της σε σοβαρή νόσο του Covid-19 δηλαδή, ελαχιστοποιώντας την πιθανότητα εισαγωγής στις μονάδες εντατικής θεραπείας και ενδεχομένως τον θάνατο. Στο παρόν στάδιο υπάρχουν αρκετές δυνατότητες εκτός από τις υφιστάμενες θεραπείες (Remdesivir, Δεξαμεθαζόνη, αντιβιοτικά κλπ.):
α. Κολχικίνη (ένα μακρόχρονα εδραιωμένο φάρμακο κατά της ουρικής αρθρίτιδας με αντιφλεγμονώδη δράση). Δεν έχουν δημοσιευτεί μελέτες σε αναγνωρισμένα επιστημονικά περιοδικά. Σε ένα δελτίο τύπου του Καρδιολογικού Ινστιτούτου του Μοντρεάλ (2) αναφέρονται σημαντικές επιδράσεις. Αυτό το φάρμακο έχει πρόσφατα εγκριθεί από τον ΕΟΦ αλλά επί του παρόντος και στην απουσία οποιωνδήποτε δημοσιευμένων μελετών πιστεύω ότι θα πρέπει να περιμένουμε και να αναθεωρήσουμε τη θέση μας μετά τη δημοσίευση μελετών.
β. Ιβερμεκτίνη (ένα φάρμακο γνωστό για την αντι-παρασιτική του δράση). Δεν υπάρχουν διαθέσιμες διπλά τυφλές μελέτες ελέγχου. Δεν έχουν δημοσιευτεί μελέτες σε αναγνωρισμένα επιστημονικά περιοδικά. Έχει χρησιμοποιηθεί σε ορισμένες αναπτυσσόμενες χώρες και έχουν αναφερθεί καλά αποτελέσματα. Και στην περίπτωση αυτή, δεν συνιστάται λόγω της απουσίας οριστικών αποδεικτικών στοιχείων για την δραστικότητά του. (3)
γ. Μονοκλωνικά αντισώματα (κατά της πρωτεΐνης ακίδας – spike protein). Υπάρχουν δημοσιευμένα άρθρα με ιδιαίτερα καλά αποτελέσματα.(4,5) Πιστεύω ότι αυτή μπορεί δυνητικά να αποτελέσει μια σημαντική θεραπεία. Εάν χορηγηθούν ΝΩΡΙΣ στη συγκεκριμένη ομάδα ασθενών υψηλού κινδύνου με νόσο Covid-19, μπορούν να ελαχιστοποιήσουν την πιθανότητα εξέλιξης σε σοβαρή λοίμωξη (κεντρικό άρθρο στο NEJM της περασμένης εβδομάδας,6). Αυτή η θεραπεία έχει την έγκριση του FDA για κατεπείγουσα χρήση. Ίσως να υπάρχει πρόβλημα στο να τα εξασφαλίσουμε καθότι δεν έχουν εξασφαλίσει ακόμη την έγκριση του ΕΜΑ. Ορισμένες Ευρωπαϊκές χώρες έχουν ήδη ξεκινήσει να τα χρησιμοποιούν (π.χ. Γερμανία). Υπάρχουν ωστόσο κάποιες πρόσφατες ανησυχίες σχετικά με την αποτελεσματικότητα κατά των νέων μεταλλάξεων.
δ. Εισπνεόμενα κορτικοστεροειδή (βουδεσονίδη). Μια πολύ πρόσφατη μελέτη (STOIC) (7) που δεν έχει ακόμη δημοσιευτεί είναι εξαιρετικά υποσχόμενη και εν δυνάμει πολύ ενδιαφέρουσα. Αυτή η μελέτη έχει καταδείξει ότι η εισπνεόμενη βουδεσονίδη χορηγούμενη στα ΠΡΩΙΜΑ ΣΤΑΔΙΑ της νόσου του Covid-19 στους ενήλικες (άνω των 18) οδηγεί σε σχετική μείωση 90% της κλινικής επιδείνωσης σε σοβαρή νόσο. Πρόκειται για μια απλή, ασφαλή, εμπεριστατωμένη, ευρείας χρήσης, μη-δαπανηρή και εύκολα διαθέσιμη θεραπευτική αγωγή που μπορεί να χρησιμοποιείται ειδικά σε ασθενείς υψηλού κινδύνου μέχρι να επιτευχθεί η εμβολιαστική κάλυψη. Εάν αυτό το εύρημα επιβεβαιωθεί και δημοσιευτεί θα αποτελέσει μια πολύ σημαντική προσθήκη στη φαρέτρα των θεραπειών μας.
Εν όψει των δυσκολιών που αντιμετωπίζουν τα νοσοκομεία μας με τις κλίνες στις ΜΕΘ και το διαθέσιμο εξειδικευμένο προσωπικό για τις ΜΕΘ, οι πιο πάνω επιλογές μπορούν να συμβάλουν στη διαχείριση της κατάστασης χωρίς να απαιτηθεί ένα τρίτο lockdown (σε περίπτωση τρίτου κύματος το οποίο ενδεχομένως να επέλθει καθώς αίρονται οι περιορισμοί). Ένα τρίτο lockdown μπορεί να έχει σημαντικές αρνητικές συνέπειες σε πολλούς τομείς – στην οικονομία, στην κοινωνία, στην ψυχική υγεία κλπ.
References:
- Sputnik V COVID-19 vaccine candidate appears safe and effective. Published online February 2 ,2021 www.thelancet.com
- Colchicine reduces the risk of COVID-19-related complications COLCORONA. Press release January 22, 2021. Montreal Heart Institute
- The effect of early treatment with ivermectin on viral load, symptoms and humoral response in patients with non-severe COVID-19. C.Chacour et al. EClinicalMedicine(2021)
- REGN-COV2, a neutralizing antibody cocktail, in outpatients with Covid-19,N Engl J Med 2021;384:238-51.Weinreich DM et al
- SARS-CoV-2 neutralizing antibody LY-CoV555 in outpatients with Covid-19, N Engl J Med 2021;384:229-37 Chen P et al
- Monoclonal Antibodies to Disrupt Progression of early Covid-19 infection. Editorial N.Engl J Med 2021; 384:289 January 21, 2021. M.S.Cohen
- Inhaled budesonide in the treatment of early COVID-19 Illness: a randomized controlled trial. medRvix February 2021. Ramakrisham S et al